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精细治疗,关注儿童白内障手术

点击次数:  更新时间:2019-10-23 15:19:58

儿童晶体较成人软,因此儿童白内障手术会给眼科临床医师操作简易的印象,但事实可能并非如此。


2015年浙江省眼科年会上,中华医学会眼科学分会候任主委、浙江省医学会眼科学分会前任主委姚克教授发表了“关注儿童白内障手术”的课题讲座,他提及儿童白内障患者具有独特的解剖、生理、心理和社会状态,与成人所采取手术相比儿童白内障手术术前、术中和术后的不同之处和难点远比成人复杂。因此,儿童白内障手术看似容易,实则需要眼科临床医师在丰富的临床经验基础上采取精细的手术设计和操作。


据ASCRS统计,眼科医师人均行儿童白内障手术每年仅7例,因此眼科医师在该方面普遍临床经验和临床研究不足,远低于每年近千台成人白内障手术的手术数量和经验。并且,儿童不是缩小版的成人,他们有独特的解剖、生理、心理和社会状态:儿童的眼球比成人小并且组织更加柔软;成人白内障只会影响视力,而儿童会同时影响视觉(大脑)的发育,婴幼儿混浊的晶状体使视网膜得不到清晰成像,会干扰中枢神经系统视觉通路的发育。因此,与成人手术相比,儿童白内障手术术前、术中和术后的手术操作远比成人复杂,而手术时机、手术技术、人工晶状体度数的选择以及弱视治疗是儿童白内障获得有效结果的重要因素。


儿童白内障手术的特点


儿童行白内障手术与成人术前差异主要有以下几个方面:儿童白内障诊断困难,经常较晚才被诊断出白内障,并且常常合并眼部其他异常和全身性疾病;手术时机的选择上,与成人相比,儿童白内障手术时机比手术技巧更为重要;儿童白内障手术还有全麻的顾虑,以及全麻状态下的检查是否准确。并且,儿童白内障手术的人工晶状体度数计算困难。


其术中差异主要有:生理解剖上儿童眼球较小、瞳孔直径小、巩膜硬度低,并且儿童睫状体平坦部相对较小,睫状体平坦部没有发育完全;儿童白内障手术的切口和缝合上作上方的角膜隧道切口更好,并且手术切口应缝合;儿童玻璃体浓厚,同时巩膜壁薄,导致玻璃体压和晶体内压增高,手术中前/后囊膜撕囊困难;儿童白内障后囊机化膜较常见,需要使用玻切头甚至眼内剪去除,并且对无法配合术后YAG后发障患儿术中需对后囊进行处理,因此儿童白内障手术还需要玻切设备和技术。


术后差异主要分为以下几个方面:儿童白内障手术后都会发生后发障;术后炎症反应重,但是儿童术后局部用药依从性差;术后儿童随着眼球生长,需要频繁矫正屈光不正,并且患者配合不佳导致眼内、视力和屈光状态等检查难度大,幼儿不认字,需要用其他检查方式,故门诊检查配合不佳时,需要进行短效麻醉;术后有弱视倾向,需要遮盖治疗;长期随访很重要,但难度较大。


并且对于儿童白内障是否可以保守治疗,目前尚无定论。现阶段主张保守治疗的部分专家的观点如下:Faye提出核型白内障使用弱效散瞳剂,qd或bid,按需增加剂量;Chandler提出许多失败使我们认识到,除非视力非常低下,否则手术不是首选;DeVoe提出拥有调节的20/50视力要比没调节的50/50视力更好。目前我们建议单眼不完全性白内障通常采用保守治疗,保守的医师还提出双眼白内障在视力高于20/70到20/50时也不应被摘除。并且早些年,普便的观点是只要还能看到眼底就不考虑手术,所以对晶体中央混浊而周边相对透明的白内障常采取保守治疗。


儿童白内障手术的选择


儿童白内障手术时机选择的原则是在视觉发育的关键时期及早摘除白内障,矫正无晶体眼的屈光不正,避免发生不可逆的视觉剥夺性弱视。具体对于单眼发病或双眼发病的儿童白内障患者:单眼全混白内障需要在出生后4个月内手术,双眼核性白内障可延迟;单眼发病、全白内障尤应尽早手术,双眼的第二眼手术不宜隔太久。


对于儿童白内障手术人工晶状体植入的年龄选择方面:<1岁的儿童患者多不主张植入人工晶状体,因为其术后炎症反应强烈难以控制,难以确定合适的度数和大小;1~2岁的患者争议较大,尚无定论;>2岁的患者没有争议可以植入人工晶状体。这是因为<2岁的患者囊袋直径7 mm,弹性囊袋扩张后10 mm,≥2岁的患者囊袋直径同成人12 mm,而人工晶状体直径约10.5~11 mm,所以<2岁不宜植入人工晶状体。


人工晶状体度数确定的原则是治疗后提供良好屈光矫正获得满意视力,并且患眼发育后不至于形成高度近视。小儿出生时眼轴长度 16mm、屈光状态+30-+35D,1岁时眼轴增加4 mm,1 mm约3D,随着眼轴的增加会出现近视漂移:0~2岁约-3D(2年内),3~5岁约-1.5D(3年内),6~8岁约-1.0D(3年内),>8岁约-0.38D(2年内)。所以,儿童白内障手术8岁之后根据测量的度数选择人工晶状体度数,而8岁之前需要预留一定度数的远视。


2014年出版Pediatric Cataract Surgery推荐的人工晶状体植入度数表格,并且在过去的十年里儿童白内障医师也发表了很多推荐的表格,这些表格代表了儿童白内障的治疗经验。没有数据显示某个表格在远期视力预后方面优于其他,因此仅供参考。由于高度数人工晶状体对眼球发育致近视漂移有放大作用,一般不植入度数>30D的人工晶状体。


总结和展望


儿童白内障手术看似容易,实则需要眼科临床医师在丰富的临床经验基础上采取精细的手术设计和操作,姚教授最后提出了总结和展望:


玻切加后囊切开已成为婴幼儿白内障手术的标准术式。后囊膜切开不联合玻切只适用于4岁以上的儿童。平坦部切割将会成为更多人选择;6月龄以内的婴儿,最小创伤术式是双手操作、封闭式前房、微切口入路,包括后囊切开、前段玻切、不植入人工晶状体。6个月内行小眼球手术,上皮增生和瞳孔区膜常见;6月龄以内不应植入人工晶状体。公认人工晶状体植入至少1至2周岁后,6月龄以内植入人工晶状体创伤明显,需二次手术并难选择合适的人工晶状体度数;>2岁的二期人工晶状体植入,目标是选择合适的人工晶状体度数,不留很高的远视度数,使20岁时不超过中度近视。残留屈光不正度数控制在+3~-3D之间比较理想;6月龄前手术,不要一期囊袋内植入人工晶状体。


若必需,应选择睫状沟植入,有利于人工晶状体置换;多焦点人工晶状体仍主要适用于成年人和部分青少年,因近视漂移,多焦点不能同步视觉改变不推荐于儿童眼;预测眼轴生长速度和屈光改变是儿童白内障术后需长期关注的问题和调整,今后需更深入地了解白内障术后的眼球生长状态,并总结出适用于儿童眼睛的人工晶状体计算公式;需要进一步研究无晶体眼或人工晶状体眼的弱视治疗,除了深入研究术后遮盖治疗的量化方案和频率,扩展视觉系统可塑性的方法也需要进一步探究,如药物治疗的可行性。


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